Заявление (для юридического лица) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Приложение 2 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 25 декабря 2007 г. N 552
Регистрационный номер ___________________________ от ______________________ (заполняется лицензирующим органом) В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" ___ 1 разработка ___ 1 хранение ___ 1 распределение ___ 1 производство ___ 1 перевозка ___ 1 приобретение ___ 1 изготовление ___ 1 отпуск ___ 1 использование ___ 1 переработка ___ 1 реализация ___ 1 уничтожение Регистрационный N ______________________________________________, выданного ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ______________ по ______________ в связи с: _____________ 1 реорганизацией юридического лица в форме преобразования _____________ 1 изменением наименования юридического лица _____________ 1 изменением места нахождения юридического лица _____________ 1 изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом _____________ 1 реорганизацией юридических лиц в форме слияния Заявитель ---------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦Сведения о заявителе ¦Сведения о лицензиате ¦Сведения о правопреемнике¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦1 ¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦форма и полное наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦2 ¦Сокращенное наименование 1 ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦3 ¦Фирменное наименование 1 ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦4 ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лица (с указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦5 ¦Адреса мест осуществления ¦1. Адрес: _____________ ¦1. Адрес: _____________ ¦ ¦ ¦лицензируемого вида ¦_______________________ ¦_______________________ ¦ ¦ ¦деятельности ¦Основание использования: ¦Основание использования: ¦ ¦ ¦ ¦_______________________ ¦_______________________ ¦ ¦ ¦ ¦2. Вид обособленного ¦Основание изменения: ¦ ¦ ¦ ¦объекта: ¦_______________________ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________ ¦2. Вид обособленного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объекта: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦6 ¦Почтовый адрес юридического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лица (с указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦7 ¦Основной государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер записи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦о государственной регистрации ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦8 ¦Данные документа, ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________ ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦_______________________ ¦_______________________ ¦ ¦ ¦сведений о юридическом лице в ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ ¦ ¦Единый государственный реестр ¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦юридических лиц ¦Дата выдачи ___________ ¦Дата выдачи ___________ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия __________ ¦Бланк: серия __________ ¦ ¦ ¦ ¦N _____________________ ¦N _____________________ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦9 ¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦10 ¦Наименование, код ¦_______________________ ¦_______________________ ¦ ¦ ¦подразделения, адрес налоговой¦Код подразделения _____ ¦Код подразделения _____ ¦ ¦ ¦инспекции (с указанием ¦_______________________ ¦_______________________ ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦ ¦ ¦ ¦инспекции _____________ ¦инспекции _____________ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________ ¦_______________________ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦11 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан _________________ ¦Выдан _________________ ¦ ¦ ¦юридического лица на учет в ¦_______________________ ¦_______________________ ¦ ¦ ¦налоговом органе ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦ ¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи ___________ ¦Дата выдачи ___________ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия __________ ¦Бланк: серия __________ ¦ ¦ ¦ ¦N _____________________ ¦N _____________________ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦12 ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------+-------------------------+-------------------------+ ¦13 ¦Данные документа, ¦Выдан _______________________________________ ¦ ¦ ¦подтверждающего внесение ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦изменений в сведения о ¦Дата выдачи _________________________________ ¦ ¦ ¦юридическом лице, содержащиеся¦Бланк: серия _____________ N ________________ ¦ ¦ ¦в Едином государственном ¦ ¦ ¦ ¦реестре юридических лиц ¦ ¦ +---+------------------------------+---------------------------------------------------+ ¦14 ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦ +---+------------------------------+---------------------------------------------------+ ¦15 ¦Адрес электронной почты ¦ ¦ ¦ ¦(при наличии) ¦ ¦ ----+------------------------------+----------------------------------------------------
1 Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, Ф.И.О., должность руководителя юридического лица действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах". Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. "___" _______ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _________________ Ф.И.О., подпись М.П.
Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 25.12.2007 № 552
Похожие документы
- Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
- Лицензия на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III, в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах". Форма № ФС-7
- Лицензия на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"
- Лицензия на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"
- Лицензия на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II, в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах". Форма № ФС-6
